[NVHCS2016]肝衰竭合并感染抗生素治疗原则和要点

 　　肝衰竭患者容易合并感染的原因和感染好发部位

　　在慢性肝衰竭和慢加急性肝衰竭患者的管理中，感染都是需要重点关注的一个临床问题。感染是慢加急性肝衰竭最主要的诱因之一。终末期肝病患者或长期肝硬化患者合并感染时容易诱发慢加急性肝衰竭。肝衰竭患者易于发生感染，其可能原因有：①患者全身免疫功能低下;②肠道微生态紊乱，致病菌过度生长;③门静脉高压导致肠道黏膜水肿，肠壁通透性增加，肠道细菌容易通过肠壁到达其他部位;④肝脏内由于门静脉高压的原因而存在动静脉分流，细菌直接进入血流等。

　　最常见的肝衰竭合并感染有自发性细菌性腹膜炎、肺炎、尿路感染，此外还有导管相关性感染。另外比较少见但需要引起注意的还有脑膜炎、皮肤感染等。

　　肝衰竭合并感染抗生素治疗的适应证和方式

　　肝衰竭患者抗感染治疗时抗生素使用的适应证不同于普通人群。对于普通人群而言，需要严格掌握抗生素应用的适应证，在没有明确的细菌感染证据之前使用抗生素是不合理和不被允许的。但对于如肝硬化患者的人群，抗生素的使用有两种原则。①预防性使用原则;②经验性使用原则。

　　尽管肝衰竭患者的抗感染治疗可以更加积极，但不主张在感染证据不足，仅怀疑感染时就使用高级别抗生素(如碳青霉烯类抗生素，亚胺培南、美罗培南、头孢哌酮钠舒巴坦钠，或万古霉素等)，应当从较低级别抗生素开始，等感染证据明确后，再针对性地使用高级别抗生素。

　　肝衰竭患者预防性使用抗生素的适应证和原则

　　现在认为，肝衰竭患者预防性使用抗生素不能过于积极，仅在有明确的指征时应用，如肝硬化合并腹水、上消化道出血的患者。一般来讲，Child评分C级者需要预防性使用抗生素治疗，而Child评分

　　在预防用药方面，多使用口服喹诺酮类药物(国外较多应用诺氟沙星，国内常用左旋氧氟沙星)，还可使用肠道不吸收的抗生素如利福昔明，以纠正肠道菌群失调，减少肠道菌群的移位，减少菌血症、自发性腹膜炎以及其他部位的感染。

　　感染是引起肝衰竭患者死亡的主要原因。有文献报告，在慢加急性肝衰竭死亡病例中，感染占死亡原因的比例高达1/3。因此在用药时需严格掌握适应证和药物，在病情缓解后及时降级治疗。