HBV相关肝硬化抗病毒治疗中的难点和困惑

 　　肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。在我国大多数为肝炎后肝硬化，少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化。病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。

　　早期由于肝脏代偿功能较强可无明显症状，后期则以肝功能损害和门脉高压为主要表现，并有多系统受累，晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染、脾功能亢进、腹水、癌变等并发症。

　　HBV相关肝硬化患者，是否可以选择干扰素治疗?

　　肝硬化是慢性乙型肝炎发展过程中的一部分，即疾病进程中的假小叶形成。 肝硬化和慢性肝炎在核苷(酸)类似物的选择上基本相同，二者都是以恩替卡韦和替诺福韦酯作为首选;不同的是，对于肝硬化患者，干扰素的选择需要慎重。中国、亚太、欧洲，以及美国的肝病学会指南均明确指出，干扰素治疗仅仅适用于代偿期肝硬化患者，在药物选择上，核苷(酸)类似物更安全。代偿期，在选择干扰素治疗时，要考虑其相对禁忌证和安全性;失代偿期，不适合用干扰素，是干扰素治疗的禁忌证。

　　核苷(酸)类似物治疗，如何选择并管理?

　　核苷(酸)类似物治疗慢性乙型肝炎，安全性比较好，可以用于代偿期和失代偿期肝硬化患者。对于代偿期肝硬化患者，恩替卡韦和替诺福韦酯都相对安全;对于失代偿期肝硬化患者，极少部分患者应用核苷(酸)类似物可能会造成乳酸性酸中毒，但只要在应用过程中，加强实验室监测，就可以避免。总之，通过抗病毒治疗，HBV相关肝硬化患者可以获益，这是毋庸置疑的。

　　达到治疗终点，停药还是长期治疗?

　　相对而言，乙型肝炎肝硬化患者的病毒负荷不是太高，通常，停药标准与慢性乙型肝炎相同。大多数乙型肝炎肝硬化患者都需要接受长期抗病毒治疗，长期治疗后如果出现HBV转阴，抗-HBs阳性是可以考虑停药的。同时要注意肝癌的监测和随访。